1. Определение.
Главный признак деструирующего пузырного заноса — инвазивный рост. Измененные ворсины хориона врастают глубоко в миометрий, иногда прорастая всю стенку матки. Поскольку в процесс вовлекаются вены матки и малого таза, возможно массивное внутрибрюшное кровотечение. Метастазы в легкие, влагалище и наружные половые органы наблюдаются редко.
а. В 75% случаев деструирующий пузырный занос развивается в исходе пузырного заноса, реже — после нормальной беременности, аборта и внематочной беременности.
б. При гистологическом исследовании обнаруживают кистозно измененные ворсины хориона с резко выраженной пролиферацией клеток трофобласта. Кровеносные сосуды в строме ворсин отсутствуют.
2. Лечение
а. Назначают метотрексат, 0,3—0,4 мг/кг/сут в/м или в/в в течение 5 сут, или дактиномицин, 0,01—0,012 мг/кг/сут в/в в течение 5 сут.
1) Исчезновение интоксикации, лейко- и тромбоцитопении обычно происходит в течение 5—10 сут после завершения курса химиотерапии. Курс лечения повторяют каждые 2 нед (в отсутствие выраженного побочного действия препаратов, при количестве лейкоцитов выше 1500 мкл–1 и тромбоцитов — выше 100 000 мкл–1).
2) Перед каждым курсом химиотерапии определяют биохимические показатели функции печени, АМК и уровень креатинина в сыворотке, повторяют общий анализ крови и бимануальное исследование.
3) После нормализации уровня бета-субъединицы ХГ в сыворотке проводят еще 1—2 курса лечения. После этого уровень бета-субъединицы ХГ определяют ежемесячно в течение года Нормальное содержание бета-субъединицы ХГ в сыворотке свидетельствует о ремиссии.
б. Назначение высоких доз метотрексата в сочетании с фолинатом кальция имеет ряд преимуществ: менее выражено побочное действие, быстрее наступает ремиссия, требуется меньше курсов химиотерапии.
1) Метотрексат, 1 мг/кг в/м, вводят в 1, 3, 5 и 7-й дни курса в 16:00. После каждого введения в 8:00 (утром следующего дня) производят общий анализ крови, определяют уровень тромбоцитов и биохимические показатели функции печени. Фолинат кальция, 0,1 мг/кг в/м, вводят во 2, 4, 6 и 8-й дни курса в 16:00.
2) После каждого курса химиотерапии трижды в неделю на протяжении двух недель производят общий анализ крови, определяют количество тромбоцитов и биохимические показатели функции печени (в первую очередь активность АсАТ).
в. Дальнейшее наблюдение
1) Титр бета-субъединицы ХГ в сыворотке определяют еженедельно.
2) Повторный курс лечения показан, если титр бета-субъединицы ХГ в сыворотке повышается или остается неизменным на протяжении 2 нед, а также при выявлении рецидивов или метастазов.
3) Если после первого курса лечения уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке снизился, лечение продолжают в тех же дозах. Если уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке не снижается, дозу метотрексата увеличивают на 0,5 мг/кг, а дозу фолината кальция — на 0,05 мг/кг.
4) При лекарственной устойчивости меняют схему химиотерапии или производят экстирпацию матки. Признаки лекарственной устойчивости приведены ниже.
а) Титр бета-субъединицы ХГ в сыворотке повышается.
б) Титр бета-субъединицы ХГ в сыворотке не снижается после двух курсов химиотерапии.
в) Титр бета-субъединицы ХГ в сыворотке не возвращается к норме после четырех курсов химиотерапии.
г) Появляются метастазы.
г. Экстирпация матки. Если больная не собирается больше иметь детей, показана экстирпация матки. Операцию производят на третий день пятидневного курса химиотерапии метотрексатом или дактиномицином. Матку направляют на гистологическое исследование. Больной многократно определяют уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке и, при необходимости, назначают химиотерапию.
д. Осложнения лечения могут возникнуть внезапно и потребовать госпитализации больной.
1) Угнетение кроветворения. Если количество лейкоцитов меньше 3000 мкл–1, нейтрофилов — меньше 1500 мкл–1, а тромбоцитов — меньше 100 000 мкл–1, лечение приостанавливают.
2) Очаговые некрозы печени, значительное повышение уровня АМК и активности печеночных ферментов.
3) Поражение ЖКТ — стоматит, понос, изъязвление и перфорация.
4) Сыпь, алопеция.
е. Наблюдение во время ремиссии включает регулярное определение уровня бета-субъединицы ХГ в сыворотке, рентгенографию грудной клетки и бимануальное исследование.
ж. Исход последующих беременностей. Лечение деструирующего пузырного заноса не влияет на риск пороков развития и гибели плода.
Источник: К. Нисвандер, А.Эванс "Акушерство", перевод с англ. Н.А.Тимонина, Москва, "Практика", 1999